['22년 11월 특집] 대학병원의 오(誤)배관으로 인한 유아 환자 집단발생
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['22년 11월 특집] 대학병원의 오(誤)배관으로 인한 유아 환자 집단발생

- 대학병원 전용수도의 오(誤)배관으로 인한 유아의 메트헤모글로빈혈증 집단발생과 최근의 수질사고 사례
- 국립 보건 의료 과학원/아사미 마리

1. 머리말 : 병원에서 메트헤모글로빈혈증 집단발생


2021년 10월 19일 군마대학교 부속병원의 신생아 중환자실 등에서 유아 17명 중 10명에게서 메트헤모글로빈혈증이 발생했다. 이 유아들의 공통점은 같은 병동의 1층 주방에서 조제한 우유를 마신 것으로 밝혀졌고 조제할 때 사용한 물에 기인하는 현상이 의심됐다. 당장 치료가 시작돼 다행히 위중해지진 않았지만 병원의 정상 업무는 중단될 수밖에 없었다.

메트헤모글로빈혈증은 적혈구 속의 헤모글로빈이 비정상적인 메트헤모글로빈으로 변해 피부와 점막이 청자색으로 변한다. 미국과 유럽을 중심으로 1946년 이래 2,000건의 사례가 보고됐고 일본도 1996년에 보고된 바가 있었는데 온몸이 새파랗게 변해 일명 블루베이비증이라고도 한다. 이 같은 증상은 질산이나 아질산 섭취로 인해 일어난다.

병원이 수질조사를 한 결과, 아질산 농도가 비정상적으로 높아 수도 수질기준의 10,000배 이상인 곳도 있는 것으로 나타났다. 수질 이상이었기 때문에 의학부 부속병원의 전용 수돗물(이하 ‘상수’로 표기하고 시설 내에서 지하수를 처리한 물이다.) 사용을 중단하고 시의 보건소와 병원이 수질조사를 실시한 결과 수질 이상은 북측 병동의 상수에 한정돼 있었다. 북측 병동에는 외래와 입원, 투석실, 주방 등이 있고 그 주방에서 조유됐다. 병원은 조사위원회를 설치하고 필자는 그 조사위원회에 외부 지식인 자격으로 참여했다.

 

2. 전용수도에서 사고 빈발


‘전용수도’란 사택, 요양소, 학교, 사무실, 병원, 레저시설 등에서 거주자가 100명 이상이거나 1일 최대 급수량 20m³ 이상 급수하는 시설을 말한다. 2021년 3월 31일 현재 전국적으로 8,228개 사업장이 있고 약 370,000명이 대상이다. 수도로만 급수하는 시설도 포함되지만 지진재해 시의 백업이나 경비절감을 위해 우물과 병용하는 병원 등이 있는데 그 수는 해마다 증가하고 있다.

전용수도 포설공사에 있어서는 설계가 시설기준에 적합한지 여부를 공사 착수 전에 미리 보건소장의 확인을 받아야 한다. 신설하는 시설이 전용수도에 해당하는 지의 여부 및 증설, 개조공사가 수도부설공사에 해당하는 지의 여부 판단이 필요하고 전용수도와 관련된 공사를 할 경우에는 미리(계획 시) 보건소와 상의해야 한다.

전용수도는 그 시설에서 적절히 유지 관리돼야 한다. 특히 전용수도와 음용 우물 등의 소규모 시설에서는 건강에 피해를 주는 수질사고가 많이 발생한다<그림 1>. 전용수도 수질사고의 대부분이 지하수를 원수로 하는 시설에서 발생하고 있으므로 전용수도 설치자의 철저한 수질관리 및 행정상의 적절한 지도가 요구된다.


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본고에서는 앞에서 말한 대학병원 수질사고의 사례를 소개함과 동시에 최근 발생한 수도배관 및 설비 관련 수질사고의 사례를 제시해 향후 위생관리 향상에 기여할 수 있도록 기획한다.


3. 건물 내의 오(誤)배관이 원인이다


병원시설에서는 상수의 경로, 공조용수의 경로 그리고 메트헤모글로빈혈증 발병을 전후로 공조용수의 전환운전 상황 등을 조사했다. 또한 병원 내에서 발생한 수질 이상의 경시적 변화와 아질산의 공간적 분포를 조사해 상수에 함유된 물질분석과 세균학적 검사를 진행했다. 그 결과, 공조용 온수관에 상수를 보급하기 위한 접속 부분이 있는 것으로 밝혀졌다.

공조용 온수관에는 녹을 방지하기 위해 매일 방식제가 타이머 제어 펌프로 투입됐고 방식제에는 아질산과 기타 물질이 포함돼 있었다. 조사한 결과 상수에서는 방식제에 포함된 아질산과 방식제에 포함된 기타 화합물이 검출됐고, 달리 이들 성분이 섞일만한 곳은 없었기 때문에 체크밸브가 작동하지 않아 방식제를 포함한 공조용수가 역류해 상수에 섞여 최상층의 상수 배관을 통해 건물의 한쪽이 오염됐을 가능성이 있는 것으로 짐작됐다.

상수와 공조용수관의 접속을 분리하고 급수·급탕 배관의 내부를 세척하고 얼마간 지난 후에는 급수·급탕 물에서 아질산이 검출되지 않았다. 공조용수는 중앙기계실에 설치된 펌프에 의해 다른 병동 포함 시설 내부를 순환하고 있으며 매일 수kg 이상에 상당하는 아질산 함유 방식제가 첨가되고 있었다. 따라서 상수 중에 아질산이 섞이는 것은 공조용 온수에 포함돼 있던 방식제가 섞이기 때문이고 유아의 메트헤모글로빈혈증의 원인은 공조용수에 포함돼 있던 아질산이 상수에 섞이기 때문이라는 결론에 도달했다.

 

 

 

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전체 기사는 2022년 11월호 ‘월간 설비기술’에 게재되어 있습니다.(월간지 구입문의(02)2633-4995)

본 원고는 일본공업출판주식회사 발행하는 ‘建築設備と配管工事’잡지에서 발췌하여 번역한 것입니다.

 

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